|
QUIERO SER SOCIA COLABORADORA DEL MOMIM
Para ser socia colaboradora, has de imprimir este formulario, rellenarlo y remitirlo a nuestra dirección postal:
Vicent Andrés Estellés, 1 .- 46590 Estivella, Valencia
Por favor, indícanos tu aportación mensual:
10 € ___
Otra cantidad: _____________ €
Datos personales:
Nombre y Apellidos:_____________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Número: ______ Piso:_______ Puerta:_________ C. P.:____________
Localidad :___________________________ Teléfono:__________________________
e-mail:________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________ D.N.I.:____________________________
Domiciliación bancaria
Titular de la cuenta: ______________________________________________________
Banco / Caja: ___________________________Dirección: _______________________
C.P.: ___________________________ Población: ________________________
Código Cuenta Cliente (C.C.C.)
| _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
Firma
|